病因
病因:可分3种:
1.蔓延性腹膜炎 如
急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延。
2.穿孔性腹膜炎 如消化道溃疡穿孔、急性化脓性胆囊炎穿孔、
肠伤寒穿孔、外伤性肠穿孔等。
3.坏死性腹膜炎 继发于绞窄性
肠梗阻坏死等。最常见的病原菌是大肠埃希菌或混合多重感染。
另外还有与透析相关的腹膜炎:腹膜导管主要用于肾功能衰竭的腹膜透析,其常可用以代替血液透析,但其感染率常较高,透析过程中可使病人的蛋白丢失(包括免疫球蛋白和补体)导致机体防御功能受损,透析液的低pH值也能抑制机体的免疫系统。细菌可在置入导管时进入腹腔或通过透析液、导管尖端穿破肠壁将细菌带入,引起腹膜感染。
常见细菌较单一,多为金黄色葡萄球菌,其次为革兰阴性大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、支原体或真菌等。发生腹膜炎后,发热、
腹痛和透析液混浊为其主要症状,透析物镜检白细胞计数>50/ml。轻症患儿,口服抗生素控制,重者除用抗生素外,需拔出透析管。
临床表现
临床表现:由于引起的原因不同,
继发性腹膜炎的发病可以是骤起或逐渐转化而来。一般由胃肠道穿孔引起者都是突然暴发的,腹部透视有气腹。由急性炎症蔓延者如
急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎穿孔引起的,先有原发病的症状,以后再出现腹膜炎现象,并且病灶部位压痛及肌紧张最显著。
肠梗阻坏死腹膜炎首先有
肠梗阻的病史,X线钡灌肠可见结肠空瘪、小肠有液面。
急性
继发性腹膜炎的主要临床表现,早期为腹膜刺激症状如
腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收,主要表现为全身感染中毒症状。
1.症状
(1)
腹痛:这是腹膜炎最主要的症状。疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈,不能忍受,且呈持续性。深呼吸、咳嗽,转动身体时都可加剧疼痛。故病儿不愿变动体位,疼痛多自原发灶开始,炎症扩散后蔓延至全腹,但仍以原发病变部位较为显著。
(2)恶心、呕吐:此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。后期出现
麻痹性肠梗阻时,呕吐物转为黄绿色,含胆汁液,甚至为棕褐色粪样肠内容物。由于呕吐频繁可呈现严重
脱水和电解质紊乱。
(3)发热:突然发病的腹膜炎,开始时体温可以正常,之后逐渐升高。体弱的病儿,体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。如果脉搏增快而体温反而下降,多为病情恶化的征象,必须及早采取有效措施。
(4)感染中毒:当腹膜炎进入严重阶段时,常出现高热、大汗、口干、脉快,呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收,病人则处于表情淡漠,面容憔悴,眼窝凹陷,口唇发绀,肢体冰冷,舌黄干裂,皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱,体温剧升或下降,血压下降,休克及酸中毒。若病情继续恶化,终因肝肾功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡。
2.腹部体征
(1)视诊:表现为腹式呼吸减弱或消失,并伴有明显
腹胀。
腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。
(2)触诊:压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征,始终存在,通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。突发而剧烈的刺激,如胃酸和胆汁所致的化学性刺激,可引起强烈的腹肌紧张,甚至呈“木板样”强直,临床上叫“板样腹”。但幼儿或极度虚弱的病儿,腹肌紧张可以很轻微而被忽视。
(3)叩诊:当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时,轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛,对定位诊断很有帮助。腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。胃肠道穿孔时,因腹腔内有大量游离气体,平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时,可以叩出移动性浊音,也可以用来为必要的腹腔穿刺定位。
(4)听诊:常发现肠鸣音减弱或消失。
(5)直肠指诊:如果直肠前窝饱满及触痛,则表示有盆腔感染存在。
其他辅助检查
其他辅助检查:
1.腹部X线检查 可见肠腔普遍胀气,并有多个小气液面等肠麻痹征象。胃肠穿孔时,多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。这在诊断上具有重要意义。
影像学检查可通过X线或在腹腔镜下观察,X线片发现游离气体,多为胃肠道穿孔。
2.钡灌肠 X线钡灌肠可见结肠空瘪、小肠有液面。对诊断阑尾炎和肠套叠有助,但如等钡剂通过破孔漏到已经感染的腹腔,能使感染加重。因此,如穿孔可能性很大时应避免钡剂检查。水溶性造影剂相对安全。
3.超声和CT 不仅有助于检查肠道外腹腔内液体和气体,而且能发觉原发疾病,如阑尾炎或肠套叠。
鉴别诊断
鉴别诊断:有不少病具有与腹膜炎相似的临床表现,必须严加区别,以免错误治疗。
1.肺炎、胸膜炎 都可引起反射性
腹痛,疼痛也可因呼吸活动而加重。出现呼吸急促、脉搏变快,有时出现上腹部腹肌紧张而被误认为腹膜炎。但详细追问疼痛的情况,细致检查胸部,加以腹部缺乏明显和肯定的压痛及反跳痛,即可做出判断。
2.急性胃肠炎、
痢疾 也有急性
腹痛、恶心、呕吐、高热及腹部压痛等,易误认为腹膜炎。但饮食不当的病史、腹部压痛不重、无腹肌紧张、听诊肠鸣音增强等,均有助于排除腹膜炎的存在。
3.急性肾盂肾炎、
糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等 均可有不同程度的急性
腹痛、恶心、呕吐等症状,而无腹膜炎的典型体征,只要加以分析,亦能鉴别。
4.急性
肠梗阻 多数急性
肠梗阻具有明显的阵发性腹部绞痛、肠鸣音亢进,
腹胀,而无肯定压痛及腹肌紧张,易与腹膜炎鉴别。但如梗阻不解除,肠壁水肿瘀血,肠蠕动由亢进转为
麻痹,临床可出现肠鸣音减弱或消失,易与腹膜炎引起肠
麻痹混淆。除细致分析症状及体征,并通过腹部X线摄片和密切观察等予以区分外,必要时需作剖腹探查,才能明确。
5.急性胰腺炎 水肿性或出血坏死性胰腺炎均有轻重不等的腹膜刺激症状与体征,但并非腹膜感染;在鉴别时,血清或尿淀粉酶升高有重要意义,从腹腔穿刺液中测定淀粉酶值有时能肯定诊断。
6.其他 如泌尿系结石症、腹膜后炎症等均由于各有其特征,只要细加分析,诊断并不困难。
治疗
治疗:急性继发性腹膜炎的治疗,原则上应尽早施行手术,处理病灶,切除坏死组织或修补穿孔,吸出并引流腹腔内脓液。蔓延性腹膜炎已经局限,病情趋向好转应行保守治疗。
手术前要做好充分准备,高热者应降温。具体安排要根据原发病情况而定。急性继发性腹膜炎的治疗,原则上应尽早施行手术,只有在少数情况下,允许采用非手术疗法,如有恶化则迅速转为手术治疗。治疗目的是积极消除引起腹膜炎之病因,并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液,或促使渗出液尽快吸收、局限,或通过引流而消失。为了达到上述目的,要根据不同的病因,不同的病变阶段,不同的病人体质,采取不同的治疗措施。
1.一般支持疗法
(1)纠正低血容量、休克,维持充足的组织灌注及供氧。
(2)有效的抗生素:继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染,故宜采用广谱抗生素或使用数种抗生素联合治疗。如能获得病原菌,则依药敏试验结果选用抗生素更佳。
(3)器官功能支持。
(4)补充足够营养。
(5)维持水、电解质及酸碱平衡。
2.手术治疗 手术治疗原则如下:
(1)引流脓液,消除中毒及休克的来源。
(2)找到原发灶,并予以处理,如切除已穿孔阑尾、胆囊,引流坏死穿孔的胆道,切除坏死的肠道,切除坏死的胰腺组织,切除坏死的胃肠道肿瘤,修补十二指肠穿孔等。
(3)预防合并症,冲洗腹腔,引流易于形成脓肿的膈下、肝下、小网膜囊及盆腔等处。
(4)减压造瘘,或为今后胃肠营养而做空肠造瘘。
(5)明确诊断。